< 양식 1> 신기술개발 우수 부문 신청서

2022 국제광융합엑스포 신기술개발우수업체 (국제광융합엑스포 AWARDS 2022) 정부시상 신청서
신청인 및 기업 현황	기관(업체)명 :				대표자 :
	주 생산품 :				업종 :
	종업원 수 명	자본금 백만원			자산총액 억원		자기자본 억원
	신청기술 대한 산업재산권 및 인증실적	특허 ( ) 건 *국내/해외 필요시 구분			인증( )건 *국내/해외 필요시 구분		기타 ( )건 *굿디자인 등 기타실적
	매출액 (단위 : 억원)	2019년			2020년		2021년
	수출액 (단위 : usd)	2019년			2020년		2021년
	기업유형 [ ]대기업 [ ]중견기업 [ ]중소기업 [ ]국공립(연) [ ]정부출연(연) [ ]기타				사업자등록번호
	주소
업무 담당자	소속 부서 :		직위 :			성명 :
	전화 : (휴대전화)		팩스 :			이메일 :
신청 기술	기술 명칭 :
	기술핵심단어 : 예 : 방열, 에너지 효율 등
	적용제품 명칭 : 적용제품 없을시 생략 가능
산업통상자원부고 공고 제2022-267호 (2022, 3. 23.)에 의하여 위와 같이 신청 합니다.
2022년 월 일
신청인 기관(업체)명 대표자				(서명 또는 인)
산업통상자원부 장관 귀하

< 양식 2> 기술 및 제품 설명서

기술 및 제품 설명서

기술명 (제품명)
제품 사진	사진 또는 이미지 (컬러) (정면, 측면, 주요기술 부분) 제품 사진 없을시 기술의 개념도 등 이미지
기술(제품)소개 (요약)	O 기술의 특징 한줄로 요약 ex) 국내 최초 0000을 활용한 기존 제품의 000을 000 소재로 대체한 000 기술 - 제품 특징 요약 및 나열 5개 이하 (ex. 000, 000을 사용하는 000를 사용하여 기존 방식대비 월등한 품질을 유지하는 기술) - - -
기술(제품)소개 및 개발배경	(기술, 제품)의 개발배경과 소개 본 항목부터는 개조식으로 작성

기술성 (차별성, 경쟁력 등)	개발수준(비교우위) 및 대내외 인정성, 혁신성, 기본 기능 만족도 (완성도, 편리성 등) 지적재산권 등 작성 (기술성 설명을 위한 이미지, 그래픽 삽입 가능)
사업성	사업화 실적/적용사례/ 효과/ 경제적 파급효과/ 국내외 시장 진출 전략 및 기대효과/ 신시장 창출효과 등 (적용사례는 해당시 작성)

산업기여도	광융합산업(정책)참여정도 유관기관·기업 협력관게 기타 산업기여도 (자유서술)
기타	해당 기술에 대한 자유서술 (해당시 작성)

< 양식 3 > 정부시상 동의서

정부시상에 대한 동의서

□  기업 후보

회사(기관)명
주 소

본인(사)은(는) ‘2022 국제광융합엑스포 신기술우수업체정부시상 (국제광융합 AWARDS 2022)’ 신청 절차에 따라 정부시상 제외대상을 구분하기 위하여 실시하는 개인(기업)정보이용(소속기업 산업재해율, 소속기업 공정거래법위반여부, 본인범죄경력조회 등)에 대하여 동의하며, 향후 시상관련 민원이 야기되거나 정부시상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부시상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

법인번호
사업자등록번호
산업재해보험번호

202 년    월     일

신청자 :               (인)

신청기업 대표 :               (인)

산업통상자원부장관 귀하