<붙임> 2.신청서 – 단체부문

광융합 산업발전 진흥 유공자 신청서 (단체)

소 속 기관	업체(기관)명			대표자명
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	공적기간		년 월 일(총 개월)	자본금	백만원
	주생산품목			업 종
	소재지	본사	(우편번호)
		공장	(우편번호)

기업(기관) 구분	□연구기관 □기업 □ 대학 □ 기타 (공공기관 등 기재)
구분	매출액	수출액	연구개발비	비고
2022년
2021년
2020년

담당자	소속		직위
	성명		전화
	E-mail		팩스

상기 내용으로 광융합 산업발전 진흥 유공자 포상을 신청합니다.

2023 년     월     일

기관(기관)명  대표자            (인)

산업통상자원부 장관 귀하

공적 조서(단체)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

단체(기업)명
대표자명
주 소
포상분야
공적상세기술서 (3페이지 이내, 개조식으로 작성)
◆ 최근 3년 이내 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 작성하되, 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바랍니다. 추진실적은 가능한 정량화 하여 작성하여 주십시오.

장관포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

기관(기업)명
주소

위 기관(기업)은 2023년 광융합 산업발전 진흥 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023  .   .   .

대표자 성명                (인 또는 서명)

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개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 유공자포상 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >