<양식> 1.신청서 – 개인부문

광융합 산업발전 진흥 유공자 신청서

유공자	성 명	(한글)		주민등록번호		-
		(한자)		연락처
	자택주소
	소속		직위(직급)		근무기간(공적기간)
					년 월 일 (총 개월)

소 속 기관	업체(기관)명		대표자명
	사업자등록번호		법인등록번호
	업종		산업재해보험번호
	직 장 주 소

신청 담당자	소속		직책
	성명		전화
	휴대폰		이메일

상기 내용으로 2023년 광융합산업 발전 진흥 유공자 포상을 신청하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

2023 년     월     일

신청인                 (인)

산업통상자원부 장관 귀하

※ ‘신청담당자’ 항목은 공적조서 내용의 진위여부를 확인해 줄 수 있는 기관내 관련업무 담당자를 기재하시면 됨

공  적  조  서

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성 명	(한글)		(영문)
주민등록 번 호	-		군번 (군인의 경우)
국 적
주 소
직 업		소 속
직 위		등급 (직급․계급)		근무기간
-				년 월
공적요지 (100자 이내)
예) - 광융합 및 차세대 기술 개발 참여 (해당기간 등) - 국가 R&D 참여 및 차세대 성장분야 종사 기간(해당기간 등) - 국내외 특허출원 및 실용신안(등록번호 등) - 국내외 학술지, 언론 등에 신기술 기고(제목, 기고일자 등) - 국내외 전시회, 미디어 등에 신성장 홍보 활동(해당기간 등) - 기타
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일
신 청 인 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 3년간 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	훈격	발급처
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공적 사항
공적내용은 ‘공적개요’에 기재된 내용을 구체적으로 작성일반인들이 알기 쉬운 용어를 사용하여 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성할 것 ◆ 공적내용 (후보자가 참여한 사업(업무)내용 및 공적 관련 연관성 기술) - 기술개발의 경우 참여한 기술 중 가장 핵심적인 3개 이내의 기술에 대해 다른 기술과의 차별성, 핵심원천기술 여부, 유사기술 출현 가능성, 기술 개발 과정에서의 독립성, 국내외 산업계에서의 평가 등을 중심으로 기술하십시오. ◆ 파급효과 및 성과 - 후보자가 참여한 사업(업무)이 산업분야에 어떤 영향과 성과가 있었는지 기술하십시오. - 기술의 경우 특허획득 수준(세계적으로 독창적 기본 표준특허 확보, Cross License 기능 특허, 해외특허 확보, 개량특허 확보 등) 및 기타 산업재산권 획득 수준 기술 ◆ 기타 - 기타 추가 사항 있을시 작성

공    적    사    항

장관표창에 대한 동의서

□ 포상 후보자 (인적사항)

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 2023년 광융합 산업발전 진흥 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023 .   .   .

성명                (인 또는 서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 유공자포상 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

※ 사진을 반드시 붙여 주십시오	이 력 서
	성 명	(한글) (한자)
	주민등록번호	-	연 령		만 세
	현 근 무 처
현 주 소
학 력 사 항
년 월 일				발 령 자
0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일
0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일
0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일
0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일
경 력 사 항
0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일
0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일
0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일
0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2023년 월 일 (인) 산업통상자원부장관 귀하

유공자 포상 추천서

○ 기 관 명 :

○ 대 상 자 :

○ 추천자 정보

기관명
성명 및 직위
주 소
추천내용(추천 동기를 간결·명료하게 작성-50자 이내)

위 사람을 2023년 광융합 산업발전 진흥 유공자 포상 후보자로 추천 합니다.

20  년    월    일

추 천 인  :         (서명 또는 직인)

산업통상자원부 장관 귀하